投保申请书（安装工程）

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　　顺序号│

　　工程关系方

　　│

　　姓名和地址

　　│　是否被保险人　 

　　───┼─────────┬─┴─────────┬─┴──────── 

　　│所有人

　　│

　　│

　　1

　　├─────────┼───────────┼────────── 

　　│承包人

　　│

　　│

　　├─────────┼───────────┼────────── 

　　│转承包人

　　│

　　│

　　├─────────┼───────────┼────────── 

　　│其他关系方

　　│

　　│

　　───┼─────────┴───────────┴────────── 

　　2

　　│工程名称及地点

　　───┼──────────────────────────────── 

　　│

　　工程期限

　　3

　　├──────────────┬───────────────── 

　　│首批被保险项目运至工地日期　│

　　年

　　月

　　日

　　├──────────────┼───────────────── 

　　│

　　安装期限

　　│自

　　年

　　月

　　日至　年　月　日 

　　├──────────────┼───────────────── 

　　│

　　试车、考核期限

　　│自

　　年

　　月

　　日至　年　月　日 

　　├──────────────┼───────────────── 

　　│

　　预计工程验收交接日期

　　│

　　───┼──────────────┴───────────────── 

　　│

　　物质损失投保项目和投保金额

　　├────────────────────┬─────┬───── 

　　4　 │

　　投保项目

　　│ 投保金额 │ 免赔额　 

　　├────────────────────┼─────┼───── 

　　│

　　（1）建筑工程（包括永久和临时工程及│

　　│

　　│材料）

　　│

　　│

　　│

　　（2）所有人提供的物料及项目

　　│

　　│

　　│

　　（3）安装工程项目

　　│

　　│

　　│

　　（4）建筑用机器、装置及设备（另附清│

　　│

　　│单）

　　│

　　│

　　│

　　（5）场地清理费

　　│

　　│

　　│

　　（6）工地内现成的建筑物

　　│

　　│

　　│

　　（7）所有人或承包人在工地上的其他财│

　　│

　　│产（列明名称）

　　│

　　│

　　├────────────────────┴─────┴───── 

　　│

　　物质损失总投保金额

　　───┼──────────────────────────────── 

　　│

　　特种危险赔偿限额

　　├────────────────────┬─────┬───── 

　　5　 │

　　危险种类

　　│ 赔偿限额 │　免赔额　 

　　├────────────────────┼─────┼───── 

　　│

　　地震、海啸

　　│

　　│

　　├────────────────────┼─────┼───── 

　　│

　　洪水、暴雨、风暴

　　│

　　│

　　───┼────────────────────┴─────┴───── 

　　│

　　工程详细情况

　　6

　　├────────────────────┬─────────── 

　　│体积：长、高、深度、层数、地下室层数

　　│

　　├────────────────────┼─────────── 

　　│地基施工方法、挖掘深度

　　│

　　├────────────────────┼─────────── 

　　│主体工程施工方法

　　│

　　├────────────────────┼─────────── 

　　│建筑材料

　　│

　　├────────────────────┼─────────── 

　　│拆除项目

　　│

　　───┼────────────────────┴─────────── 

　　│

　　工地及附近自然条件情况

　　├────────────────────┬───────────